Las enfermedades de la piel merecen más atención

Casi nunca se oyen anuncios de grandes campañas, maratones o eventos dirigidos a investigar más y mejor las enfermedades de la piel. Ya sabemos que la inmensa mayoría no son mortales pero sin embargo son muy frecuentes y afectan en gran manera a la calidad de vida de las personas que las sufren.  

Se acaba de publicar un estudio sobre el impacto y la frecuencia de las enfermedades de la piel a nivel mundial (187 países) entre 1990-2010. Se clasificaron en 15 categorías incluyendo: eczemas, psoriasis, acné vulgar, picor, alopecia areata, úlcera de decúbito, urticaria, sarna, infecciones de la piel por hongos, impétigo, abscesos y otras infecciones bacterianas de la piel, celulitis, verrugas viricas, molusco contagioso, y el cáncer de piel no melanoma. 

Pone de manifiesto que tres problemas dermatológicos están entre las diez enfermedades más frecuentes a nivel global, son: las infecciones de la piel por hongos, varias enfermedades cutáneas y subcutáneas indeterminadas, y el acné. Otras cinco se encuentran entre las primeras cincuenta, son el picor, el eczema, el impétigo, la sarna y el molusco contagioso .

Además en global, las enfermedades de la piel se situan en cuarto lugar respecto al impacto no-mortal que producen sobre las personas. También son una causa importante de discapacidad tanto en paises desarrollados como en los que están en vias de desarrollo. 

La conclusión es obvia, tanto la investigación como la prevención y el tratamiento de las enfermedades de la piel merecen incluirse urgentemente en todas las futuras estrategias de mejora de la salud tanto a nivel local, nacional como internacional.

Biopsia del Ganglio Centinela en el Melanoma: no hay pruebas de su utilidad

El melanoma es un tumor maligno de la piel que requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento generalmente quirúrgico. Si el tumor avanza puede extenderse por los ganglios linfáticos y por diferentes órganos llegando a ser muy peligroso y difícil de tratar.

Su origen acostumbra a ser la degeneración cancerosa de las células (melanocíticos) que componen ciertos lunares y tiene capacidad de generar el pigmento de la piel (la melanina). En ese caso los lunares cambian de aspecto tanto a nivel de color como de forma y tamaño lo que supone el mejor indicador para que las personas consulten con el dermatólogo.

El tratamiento reconocido del melanoma es la extirpación completa de la lesión de la piel sospechosa con unos márgenes de piel sana más o menos grandes dependiendo de la profundidad del tumor. Desde hace tiempo también se realiza de forma rutinaria una prueba consistente en la detección de células malignas de melanoma en el ganglio linfático que drena la zona donde se localiza el tumor (biopsia del ganglio centinela). Si los ganglios tienen esas células (ganglios positivos) entonces se procede a la extirpación de todos los ganglios de esa zona (linfadenectomia). 

Desde la aparición en 2006 del primer ensayo clínico sobre la utilidad de la biopsia del ganglio centinela sabemos que no supone ninguna ventaja para los pacientes y que no existen pruebas cientificas sobre su utilidad en la evolución o curación de la enfermedad (González U. Cloud over sentinel node biopsy: unlikely survival benefit in melanoma. Archives of Dermatology 2007)  Es decir no está claro que en caso de positividad deban eliminarse los ganglios restantes. Por otra parte es una prueba costosa, que no es siempre exacta y tiene una tasa de complicaciones del 10%, incluidos alergias graves, daños nerviosos permanentes y edema de extremidades. 

En enero de 2013 se publico en la revista British Medical Journal un articulo escrito por un periodista independiente intentando explicar por qué miles de pacientes con melanoma en todo el mundo se siguen sometiendo a la biopsia del ganglio centinela, a pesar de la falta de pruebas claras de que va a mejorar los resultados de la enfermedad. Esta visión critica ha sido confirmada por muchos dermatólogos, oncólogos y cirujanos que no encuentran pruebas científicas que sustenten el uso rutinario de esta técnica. Sin embargo esas voces críticas han sido mayoritariamente ignoradas por los grupos académicos y sanitarios que la siguen utilizando regularmente. 

El melanoma puede llegar a ser un tumor grave que se extiende a los ganglios linfáticos y afecta a los órganos internos comprometiendo la vida. Este temor hace que médicos y pacientes acepten soluciones aparentemente lógicas pero que necesitan ser confirmadas para su uso habitual en el contexto de una medicina científica.

Urgencias en Dermatología

La revista de la Academia Española de Dermatología ha publicado un interesante trabajo sobre las urgencias dermatológicas en un Hospital Universitario de Madrid. En las conclusiones del estudio los autores explican que en la mitad de los casos se encontró un motivo justificado para la urgencia.

En dermatología no hay que confundir urgencia con prontitud en acudir a la consulta. Mientras que en la mayoría de los casos es recomendable acudir al especialista lo antes posible, sólo algunas situaciones requieren de una atención urgente. He aquí algunas situaciones dermatológicas en la que es importante acudir con mayor rapidez al dermatólogo:

• Lesiones de la piel que producen molestias intensas (picor o dolor).
• Lesiones en la piel acompañadas de fiebre.
• Lesiones de la piel que aparecen bruscamente y se extiende con rapidez.
• Lesiones en la piel que producen importante hinchazón, especialmente cuando afectan la cara o cuello. 
• Lesiones de la piel de aspecto hemorrágico.

Maxine Whitton: una paciente liderando el avance del conocimiento y la investigación sobre Vitíligo

El vitíligo es un ejemplo de enfermedad de la piel que produce gran impacto en la calidad vida de los pacientes. Se caracteriza por la aparición de manchas blancas, consecuencia de la pérdida del pigmento de la piel. Existen muchos tratamientos posibles y no hay ninguno completamente satisfactorio.

Recientemente se ha otorgado la Orden Civil Británica a Maxine Whiton, una paciente miembro destacada de la asociación inglesa de pacientes con vitíligo (Vitiligo Society).  El reconocimiento es por su papel destacado en el avance del conocimiento y la investigación sobre el vitíligo. Como paciente ha liderado la elaboración y actualización de la revisiones sistemáticas Cochrane sobre Intervenciones para el tratamiento del vitíligo  que han permitido a pacientes y médicos conocer el fundamento científico de cada uno de los tratamientos posibles.

Conozco a Maxine desde hace tiempo y he tenido el placer de haber colaborado en sus trabajos que además servirán para mejorar los futuros estudios clínicos de investigación sobre esta enfermedad. Fue una de las protagonistas del documental "bajo la piel" y siempre la he considerado como pionera de esta nueva época donde los pacientes también son capaces de liderar el avance del conocimiento y control de las enfermedades. 

Psoriasis: monográfico en Nature

La revista Nature ha dedicado en diciembre 2012 un número especial a la psoriasis. Cada vez sabemos más de esta enfermedad crónica y no contagiosa de la piel que en España afecta a 1-2% de la población. Sin embargo, aun persisten importantes retos y quiero destacar tres aspectos decisivos para el control de este problema que también son contemplados en este monográfico de acceso gratuito:

1. Aunque en los últimos años han aparecido tratamientos muy eficaces para la psoriasis grave, no hay que olvidar mejorar el tratamiento de las formas más moderadas y leves.
2. La psoriasis no debe considerarse únicamente como una enfermedad superficial de la piel, sabemos que puede llevar a problemas internos (metabólicos, articulares, ...) que deben ser tenidos en cuenta por médicos y pacientes. 
3. Los que atendemos a pacientes con psoriasis debemos diagnosticar y tratar los problemas psicológicos y de impacto en la calidad de vida que lleva asociados.

Otro artículo muy relevante para el control de la psoriasis es el recién publicado en la revista Rheumatology sobre la validación de un cuestionario para la detección de artritis en pacientes con psoriasis. Este tipo de herramientas son de gran utilidad para el dermatólogo clínico ya que la detección y tratamiento precoz de la artritis psoriática mejora el pronóstico de la enfermedad articular.

Una nueva red internacional para el avance de la investigación clínica independiente en Dermatología

Sin una buena investigación clínica independiente es difícil avanzar en el control de las enfermedades dermatológicas. Por esta razón, la creación de la International Federation of Dermatology Clinical Trials Networks liderada por el Centro de Dermatología Basada en la Evidencia de la Universidad de Nottingham en el Reino Unido supone un gran avance en la promoción de los ensayos clínicos en Dermatología. Se trata no solo de cooperar sino también de mejorar la calidad de estos estudios y a la vez actuar como un depósito de recursos para fomentar el establecimiento de redes locales dedicadas a la investigación clínica de las enfermedades de la piel.

¿Qué es la Dermatología basada en la Evidencia?

La Dermatología basada en la Evidencia es el uso explícito y crítico del mejor conocimiento científico existente (evidencia) para tomar decisiones clínicas en la atención dermatológica de pacientes individuales. Se trata de integrar de la medicina científica en la práctica clínica dermatológica. 

Para qué eso sea posible, se necesita la revisión exhaustiva, la evaluación crítica y la síntesis sistemática de todos los resultados derivados de la investigación clínica así como su divulgación a profesionales sanitarios y pacientes. 

Una de las mejores iniciativas para obtener y facilitar el acceso (a profesionales y pacientes)  al conocimiento científico general en medicina es la Colaboración Cochrane y su biblioteca de revisiones sistemáticas.